違紀學生情況
學院
姓名
學号
班級
聯系方式
違紀學生本人（代理人）填寫
1. 否收到拟處分告知書?（填是或否）
2. 對違紀事實是否承認?（填承認或不承認） ______________
3. 對所給予的拟處分是否認同？（填認同或不認同）
4. 對本次談話是否認同？（填認同或不認同）
違紀學生本人（代理人）簽字： 年 月 日
談話負責人填寫
1、違紀具體事實情節簡要描述：
2、談話其他簡要内容
談話負責人簽字： 年 月 日
談話參與人簽字
學院分管領導簽字
簽字： 年 月 日
談話時間： 年 月 日 時 分 談話地點：
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