姓名
性别
出生年月
班級
學号
生源地
學生聯系方式
是否是降級生
是否是貧困生
學習情況
參加集體活動情況
其他需要
說明情況
學 生 談 話 記 錄
負責談話人(手簽)：
年 月 日
注：此表手寫、打印均可
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